ASUHAN
KEBIDANAN (ASKEB 1)
TANDA-TANDA
BAHAYA KEHAMILAN, HIV, NUTRISI, IMUNISASI TT, ZAT BESI, ASAM FOLAT, KALSIUM,
PENGOBATAN MALARIA, YODIUM, DAN VITAMIN A PADA IBU HAMIL
Disusun
Sebagai Tugas Individu
Asuhan
Kebidanan I
DISUSUN
OLEH:
RIRIN
AOENG S. POETRI
NIM:
13.032
KEMENTERIAN
KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN
PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER
DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLTEKKES KEMENKES SORONG
PRODI D-IV KEBIDANAN
TAHUN
2014
KATA
PENGANTAR
Puji syukur senantiasa penulis panjatkan
kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan rahmat sehingga makalah
yang berjudul “Tanda-Tanda Bahaya Kehamilan, Hiv, Nutrisi, Imunisasi Tt, Zat
Besi, Asam Folat, Kalsium, Pengobatan Malaria, Yodium, Dan Vitamin A Pada Ibu
Hamil” dapat diselesaikan sesuai
target yang ingin dicapai oleh penulis.
Makalah ini dibuat
untuk memberikan pengetahuan kepada pembaca mengenai pelajaran-pelajaran yang
berkaitan dengan pemberian asuhan antenatal care pada ibu hamil guna mengurangi
AKI dan AKB. Selain itu, makalah ini juga dibuat untuk menambah wawasan bagi
penulis.
Penulis mengucapkan terima kasih
kepada :
1. Bapak
W. Isir, B.Sc, S.Sos, MM selaku Direktur.
2. Ibu
M. Wattimena, A.Kp, M.Kes selaku ketua Jurusan Kebidanan.
3. Ibu
Sunaeni, M.Keb selaku ketua Program Studi sekaligus dosen pengampu.
4. Ibu
Adriana Egam, S.ST selaku dosen wali.
5. Ibu
Irianti Tinna, S.ST.
6. Seluruh
pihak yang telah membantu, khususnya pada penyusunan makalah ini.
Semoga usaha pembuatan
makalah yang telah dikerahkan ini dapat membuahkan hasil yang maksimal dan
bermanfaat bagi penulis maupun pembaca. Penulis menyadari bahwa dalam pembuatan
makalah ini masih terdapat kekurangan. Untuk itu, penulis mohon maaf, karena
sesungguhnya kesempurnaan itu hanyalah milik Tuhan Yang Maha Esa.
Sorong, 26 Maret 2014
Penulis
Ririn Aoeng S. Poetri
DAFTAR
ISI
|
Halaman Judul ……………………………………………………………
Kata Pengantar …………………………………………………………...
Daftar Isi …………………………………………………………………
BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar
Belakang
…………………………………………..............
B.
Rumusan Masalah ……………………………………………….
C.
Tujuan Pembahasan ……………………………………..............
D. Manfaat
Penulisan ……………………………………………….
BAB
II. KAJIAN PUSTAKA
A. Tanda
Bahaya dalam Kehamilan …………………………………
B. Infeksi
HIV dan AIDS dalam Kehamilan
………………………..
C. Pemberian
Nutrisi, Imunisasi TT, Zat Besi, Asam Folat, dan Kalsium pada Ibu Hamil …………………………………………
D. Pengobatan
Malaria, Yodium, dan Vitamin A pada Ibu Hamil
….
BAB III. PENUTUP
3.1 Kesimpulan ……………………………………………………….
3.2 Saran ……………………………………………………...............
Daftar
Pustaka ……………………………………………………………
|
i
ii
iii
1
2
2
2
3
15
24
38
43
iv
|
BAB
I
PENDAHULUAN
A.
Latar
Belakang
Masalah kematian ibu
dan bayi di Indonesia yang
masih tinggi merupakan fokus utama pemecahan
masalah kesehatan di Indonesia. Angka
Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi
(AKB) merupakan indikator penting untuk menilai
tingkat kesejahteraan suatu negara dan status
kesehatan masyarakat. Angka kematian bayi
sebagian besar adalah kematian neonatal yang
berkaitan dengan status kesehatan ibu saat hamil,
pengetahuan ibu dan keluarga terhadap pentingnya
pemeriksaan kehamilan dan peranan tenaga
kesehatan serta ketersediaan fasilitas kesehatan.
Kematian pada wanita
hamil dan bersalin adalah masalah
besar di negara berkembang. Di Negara berkembang
sekitar 25 – 50% kematian terjadi pada
wanita usia subur. Kematian saat melahirkan
biasanya menjadi faktor utama kematian
wanita muda pada masa puncak produktivitasnya.
Angka kematian ibu merupakan tolak ukur untuk menilai keadaan pelayanan obstetri disuatu negara. Bila AKI masih
tinggi berarti sistim pelayanan obstetri masih
buruk, sehingga memerlukan perbaikan.
Kematian ibu adalah
kematian seorang wanita yang
terjadi saat hamil, bersalin dan masa nifas (dalam
42 hari) setelah persalinan.
1. Penyebab langsung kematian seorang wanita
a)
Perdarahan
b)
Keracunan kehamilan/eklamsia
c)
Keguguran/abortus
d)
Infeksi
e)
Partus lama/persalinan macet
Kematian bayi adalah
kematian yang terjadi saat setelah
bayi lahir sampai bayi belum berusia tepat
1 tahun. Penyebab Kematian Bayi meliputi asfiksi,
infeksi, hipotermi, BBLR, trauma persalinan,
penyebab lain pemberian makan secara dini,
pengetahuan yang kurang
tentang perawatan bayi, tradisi (masyarakat
tidak percaya pada tenaga kesehatan),
serta sistem rujukan yang kurang efektif.
Sebagai seorang petugas
kesehatan, bidan harus memperkecil angka kematian ibu (AKI) dan angka kematian
bayi (AKB) dengan jalan pemberian asuhan antenatal care yang sesuai dengan
standar asuhan kebidanan.
B.
Rumusan
Masalah
Berdasarkan
latar belakang di atas, dapat dirumuskan beberapa permasalahan sebagai berikut:
1.
Apa saja tanda bahaya dalam kehamilan
trimester I, II, dan III?
2.
Bagaimana HIV dalam kehamilan?
3.
Bagaimana pemberian nutrisi untuk ibu
hamil trimester I, II, dan III?
4.
Bagaimana pemberian imunisasi tetanus
toksoid pada ibu hamil?
5.
Bagaimana kebutuhan zat besi, asam
folat, dan kalsium dari ibu hamil?
6.
Bagaimana pengobatan malaria pada ibu
hamil?
7.
Bagaimana kebutuhan yodium dan vitamin A
bagi ibu hamil?
C.
Tujuan
Pembahasan
1. Mengetahui
tanda-tanda bahaya kehamilan trimester I, II, dan III
2. Mengetahui
HIV dalam kehamilan
3. Mengetahui
pemberian nutrisi untuk ibu hamil trimester I, II, dan III
4. Memahami
pemberian imunisasi tetanus toksoid pada ibu hamil
5. Memahami
kebutuhan zat besi, asam folat, dan kalsium dari ibu hamil.
6. Memahami
pengobatan malaria pada ibu hamil
7. Memahami
kebutuhan yodium dan vitamin A bagi ibu hamil.
D.
Manfaat
Penulisan
Makalah ini
diharapkan dapat memberikan manfaat dengan pertimbangan sebagai berikut:
1.
Sebagai informasi mengenai pelajaran-pelajaran
yang berkaitan dengan pemberian asuhan antenatal care pada ibu hamil guna
mengurangi AKI dan AKB.
2.
Menjadi pembelajaran bagi penulis
agar lebih baik dalam penulisan-penulisan berikutnya.
BAB
II
KAJIAN
PUSTAKA
A. Tanda Bahaya dalam
Kehamilan
Kasus kegawatdaruratan obstetri adalah kasus obstetri yang
apabila tidak segera ditangani akan berakibat kematian ibu dan janinnya. Kasus
ini menjadi penyebab utama kematian ibu, janin serta bayi baru lahir. Empat
penyebab utama kematian ibu ialah:
1. perdarahan
2. infeksi dan sepsis
3. hipertensi dan preeklamsi/eklamsia
4. persalinan macet (distosia)
Persalinan macet hanya terjadi pada saat persalinan
berlangsung, sedangkan ketiga penyebab lain dapat terjadi dalam kehamilan, persalinan,
dan dalam masa nifas. Berikut ini hanya akan dibahas mengenai tanda-tanda
bahaya atau kegawatdaruratan yang terjadi dalam kehamilan.
1.
Tanda-tanda Bahaya dalam Kehamilan
Trimester I
a.
Perdarahan Pervaginam
Perdarahan yang terjadi pada hamil muda dapat disebabkan
oleh berbagai kemungkinan. Oleh karena itu, diperlukan analisis dan pemeriksaan
yang cermat untuk menentukan penyebabnya.
Berikut ini tanda/gejala yang menyertai perdarahan
pervaginam serta kemungkinan diagnosis dapat dilihat pada tabel.
|
Perdarahan
|
Servik
|
Uterus
|
Gejala/Tanda
|
Diagnosis
|
|
Bercak hingga sedang
|
tertutup
|
Sesuai dengan usia gestasi
|
·
Kram perut bawah
·
Uterus lunak
|
Abortus Imminens
|
|
Sedikit lebih besar dari normal
|
·
Limbung/pingsan
·
Nyeri perut bawah
·
Nyeri goyang porsio
·
Massa adneksa
·
Cairan bebas intra abdomen
|
Kehamilan ektopik terganggu
|
||
|
Tertutup/ terbuka
|
Lebih kecil dari usia gestai
|
·
Sedikit/tanpa nyeri perut bawah
·
Riwayat eksplusi hasil konsepsi
|
Abortus komplit
|
|
|
Sedang hingga masif atau banyak
|
Terbuka
|
Sesuai usia kehamilan
|
·
Kram atau nyeri perut bawah
·
Belum terjadi eksplusi hasil
konsepsi
|
Abortus insipiens
|
|
|
·
Kram atau nyeri perut bawah
·
Eksplusi sebagian hasil konsepsi
|
Abortus inkomplit
|
||
|
Terbuka
|
Lunak dan lebih besar dari usia
gestasi
|
·
Mual/muntah
·
Kram perut bawah
·
Sindroma mirip pre eklampsi
·
Tak ada janin, keluar jaringan
seperti anggur
|
Abortus mola
|
1) Perdarahan ringan membutuhkan waktu
lebih dari 5 menit untuk membasahi pembalut atau kain bersih
2) Perdarahan berat membutuhkan waktu
kurang dari 5 menit untuk membasahi pembalut atau kain bersih
3) Abortus Imminens
Abortus Imminens adalah peristiwa terjadinya perdarahan dari
uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu, hasil konsepsi masih di dalam uterus, dan
tanpa adanya dilatasi serviks.
Diagnosis abortus imminens ditentukan bila pada wanita hamil
terjadi perdarahan melalui ostium uteri eksternum, disertai mules-mules sedikit
atau tidak sama sekali, besarnya uterus sesuai dengan usia kehamilan, serviks belum
membuka, dan tes kehamilan positif.
Pada beberapa wanita hamil dapat terjadi perdarahan sedikit
seperti pada saat haid. Hal ini disebabkan oleh penembusan villi koriales ke
dalam desidua, pada saat implantasi. Perdarahan implantasi biasanya sedikit, warnanya
merah dan cepat berhenti, tidak disertai mules-mules.
4) Kehamilan ektopik terganggu
Kehamilan ektopik terjadi bila ovum yang telah dibuahi
berimplantasi dan tumbuh di luar kavum uteri. Pada keadaan ini besar
kemungkinan terjadi keadaan gawat. Keadaan gawat ini dapat terjadi apabila
kehamilan ektopik terganggu.
Nyeri
merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik terganggu.
Pada
ruptur tuba, nyeri perut bagian bawah terjadi secara tiba-tiba dan
intensitasnya disertai dengan perdarahan yang menyebabkan penderita pingsan dan
masuk dalam keadaan syok.
Perdarahan
pervaginam merupakan tanda penting kedua pada kehamilan ektopik terganggu.
Perdarahan yang berasal dari uterus biasanya tidak banyak dan berwarna coklat
tua. Pada kehamilan ektopik terganggu ditemukan bahwa usaha menggerakkan
serviks uteri menimbulkan rasa nyeri, demikian pula kavum Douglas menonjol dan
nyeri pada perabaan.
Kehamilan
ektopik terganggu sangat bervariasi, dari yang klasik dengan gejala perdarahan
mendadak dalam rongga perut dan ditandai oleh abdomen akut sampai gejala
samar-samar, sehingga sulit membuat diagnosis.
5) Abortus komplit
Pada abortus kompletus semua hasil konsepsi sudah keluar,
ditemukan perdarahan sedikit, ostium uteri telah menutup, dan uterus sudah
mulai mengecil.
Diagnosis dapat dipermudah bila hasil konsepsi yang telah
keluar dapat diperiksa apakah sudah keluar semua dengan lengkap. Penderita
dengan abortus kompletus tidak memerlukan pengobatan secara khusus, hanya
apabila ditemukan anemia perlu diberi sulfas ferrosus (tablet Fe) atau
transfusi.
6) Abortus insipiens
Abortus insipiens adalah peristiwa perdarahan uterus pada
kehamilan sebelum 20 minggu dengan adanya dilatasi serviks uteri yang
meningkat, tetapi hasil konsepsi masih dalam uterus. Rasa mules lebih sering
dan kuat, perdarahan bertambah.
7) Abortus inkomplit
Abortus inkompletus adalah pengeluaran sebagian hasil
konsepsi pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan masih ada sisa tertinggal di
dalam uterus. Pada pemeriksaan vaginal, kanalis servikalis terbuka dan jaringan
dapat diraba dalam kavum uteri atau kadang-kadang sudah menonjol dari ostium
uteri eksternum.
Perdarahan yang terjadi pada abortus inkompletus dapat
banyak sekali, sehingga dapat menyebabkan syok dan perdarahan tidak akan
berhenti sebelum sisa hasil konsepsi dikeluarkan. Apabila abortus inkompletus
disertai syok karena perdarahan, segera atasi syok segera, setelah keadaan membaik
baru dilakukan pengeluaran sisa konsepsi.
8) Abortus mola
Mola hidatidosa adalah suatu kehamilan yang berkembang tanpa
janin dan ditemukan jaringan seperti buah anggur. Secara makroskopik, mola
hidatidosa mudah dikenal yaitu berupa gelembung-gelembung putih, tembus
pandang, berisi cairan jernih, dengan ukuran bervariasi dari beberapa
millimeter sampai 1 atau 2 sentimeter.
b. Hiperemesis
Gravidarum
Sebagian besar kejadian emesis dan hiperemesis gravidarum
berlangsung sejak usia kehamilan 9-10 minggu. Kejadian ini makin berkurang dan
selanjutnya diharapkan berakhir pada usia kehamilan 12-14 minggu. Sebagian
kecil dapat berlanjut sampai usia kehamilan 20-24 minggu.
Hiperemesis gravidarum. Terjadi sekitar 10-15%. Mual muntah
berlebihan dan telah mengganggu aktivitas sehari-hari. Sudah terjadi gangguan
elektrolit ketosis, terdapat dehidrasi, dan menurunnya berat badan sebesar 5%.
Terdapat berbagai tingkat dan memerlukan hospitalisasi untuk pengobatan
psikologis, rehidrasi tambahan cairan. Diperlukan pengobatan medikamentosa
khusus.
Hiperemesis gravidarum dapat menyebabkan cadangan
karbohidrat habis dipakai untuk keperluan energy sehingga pembakaran tubuh
beralih pada cadangan lemak dan protein.
Gambaran gejala hiperemesis gravidarum secara klinis dapat
dibagi menjadi tiga tingkat berikut ini.
·
Hiperemesis
gravidarum grade 1 (tingkat pertama)
ü Muntah berlangsung terus
ü Makan berkurang
ü Berat badan menurun
ü Kulit dehidrasi sehingga tonusnya
lemah
ü Nyeri di daerah epigastrium
ü Tekanan darah turun dan nadi
meningkat
ü Lidah kering
ü Mata tampak cekung
·
Hiperemesis
gravidarum grade 2 (tingkat kedua)
ü Penderita tampak lebih lemah
ü Gejala dehidrasi makin tampak, mata
cekung, turgor kulit makin kurang, lidah
kering dan kotor
ü Tekanan darah turun, nadi meningkat
ü Berat badan makin menurun
ü Mata ikterus
ü Gejala hemokonsentrasi makin tampak:
urine berkurang dan badan aseton dalam urine meningkat
ü Terjadinya gangguan buang air besar
ü Mulai tampak gejala gangguan
kesadaran, menjadi apatis.
ü Napas berbau aseton
·
Hiperemesis
gravidarum grade 3 (tingkat ketiga)
ü Muntah berkurang
ü Keadaan umum ibu hamil makin
menurun: tekanan darah turun, nadi meningkat, dan suhu naik; keadaan dehidrasi
makin jelas
ü Gangguan faal hati terjadi dengan
manifestasi ikterus
ü Gangguan kesadaran dalam bentuk
somnolen sapai koma; komplikasi susunan saraf pusat (ensefalopati wernicke):
nistagmus (perubahan arah bola mata), diplopia (gambar tampak ganda), dan
perubahan mental.
c.
Anemia
Anemia adalah masalah medis yang umum terjadi pada banyak
wanita hamil. Jumlah sel darah merah dalam keadaan rendah, kuantitas dari
sel–sel ini tidak memadai untuk memberikan oksigen yang dibutuhkan oleh bayi.
Anemia sering terjadi pada kehamilan karena volume darah
meningkat kira–kira 50% selama kehamilan. Darah terbuat dari cairan dan sel.
Cairan tersebut biasanya meningkat lebih cepat daripada sel- selnya. Hal ini
dapat mengakibatkan penurunan hematokrit (volume, jumlah atau persen sel darah
merah dalam darah). Penurunan ini dapat mengakibatkan anemia.
Anemia dapat ditangani dengan minum tablet zat besi dan
istirahat cukup.
Komplikasi anemia dalam kehamilan memberikan pengaruh
langsung terhadap janin
sedangkan komplikasi pada kehamilan trimester I yaitu anemia dapat menyebabkan
terjadinya missed abortion, kelainan kongenital, abortus/ keguguran.
2.
Tanda Bahaya dalam Kehamilan Trimester II
a.
Hipertensi Gravidarum
Klasifikasi hipertensi dalam kehamilan meliputi:
a.
Hipertensi
kronik (tanpa proteinuria dan edema)
b.
Hipertensi
kronik dengan superimposed preeclampsia ringan
c.
Hipertensi
dalam kehamilan
d.
Preeklampsia
ringan
e.
Preeklampsia
berat
f.
Eklampsia
Penjelasan
tentang Hipertensi dalam kehamilan dapat dilihat pada tabel berikut.
|
Gejala
dan tanda yang selalu ada
|
Gejala
dan tanda yang kadang-kadang ada
|
Diagnosis
kemungkinan
|
|
Tekanan diastolic > 90 mmHg pada kehamilan <
20 minggu
|
|
Hipertensi kronik
|
|
·
Tekanan diastolic 90 – 110 mmHg
pada kehamilan < 20 minggu
·
Proteinuria < ++
|
|
Hipertensi kronik dengan
superimposed preeclampsia ringan
|
|
·
Tekanan
diastolic 90 – 110 mmHg (2 pengukuran berjarak 4 jam) pada kehamilan > 20
minggu
·
Proteinuria
-
|
|
Hipertensi dalam kehamilan
|
|
·
Tekanan
diastolic 90 – 110 mmHg (2 pengukuran berjarak 4 jam) pada kehamilan > 20
minggu
·
Proteinuria
++
|
|
Preeclampsia ringan
|
|
·
Tekanan
diastolic ≥ 110
mmHg pada kehamilan > 20 minggu
·
Proteinuria
≥ +++
|
·
Nyeri
kepala (tidak hilang dengan analgetika biasa)
·
Penglihatan
kabur
·
Oliguria
(< 400ml/24 jam)
·
Nyeri
abdomen atas (epigastrium)
·
Edema
paru
|
Preeclampsia berat
|
|
·
Kejang
·
Tekanan
diastolic ≥ 90
mmHg pada kehamilan > 20 minggu
·
Proteinuria
≥ ++
|
·
Koma
·
Sama
seperti preeklampsia berat
|
Eklampsia
|
b.
Nyeri Perut Bagian Bawah
Nyeri
perut pada kehamilan 22 minggu atau kurang kemungkinan merupakan gejala utama
pada kehamilan ektopik atau abortus, dapat juga disebabkan oleh sebab lain.
Nyeri
perut bagian bawah dapat ditemukan pada Apendisitis, Peritonitis, Kista
ovarium, Sistitis, Pielonefritis akut, Peritonitis. Pada keadaan-keadaan
tersebut, nyeri perut mungkin disertai dengan berbagai gejala dan tanda,
seperti di bawah ini.
a. Kista
ovarium
+
Nyeri perut
+
Tumor adneksa pada periksa dalam
+
Massa tumor di perut bawah
+
Perdarahan vaginal ringan
b. Apendisitis
+
Nyeri perut bawah
+
Demam
+
Nyeri lepas
+
Perut membengkak
+
Anoreksia
+
Mual/muntah
+
Ileus paralitik
+
Lekositosis
c. Sistitis
+
Disuria
+
Sering berkemih
+
Nyeri perut
+
Nyeri retro/suprapubik
d. Pielonefritis
akut
+
Disuria
+
Demam tinggi/menggigil
+
Sering berkemih
+
Nyeri perut
+ Nyeri retro/suprapubik
+
Nyeri pinggang
+
Sakit di dada
+
Anoreksia
+
Mual/muntah
e. Peritonitis
+
Demam
+
Nyeri perut bawah
+
Bising usus (-)
+
Nyeri lepas
+
Perut kembung
+
Anoreksia
+
Mual/muntah
+
Syok
c. Perdarahan pervaginam
Perdarahan
pada kehamilan setelah 22 minggu sampai sebelum bayi dilahirkan disebut sebagai
perdarahan pada kehamilan lanjut atau perdarahan antepartum.
Bila menjumpai klien
dengan perdarahan pada kehamilan setelah 22 minggu (perdarahan
antepartum),jangan melakukan periksa dalam vagina (PD).
|
Gejala
dan tanda utama
|
Faktor
predisposisi
|
Penyulit
lain
|
Diagnosis
|
|
·
Perdarahan tanpa nyeri, usia gestasi >22
minggu
·
Darah segar atau kehitaman dengan bekuan
·
Perdarahan dapat terjadi setelah miksi atau
defekasi, aktivitas fisik, kontraksi Braxton Hicks atau koitus
|
Grande multipare
|
·
Syok
·
Perdarahan setelah koitus
·
Tidak ada kontraksi uterus
·
Bagian terendah janin tidak masuk pintu
atas panggul
·
Kondisi janin normal atau terjadi gawat
janin
|
Plasenta previa
|
|
·
Perdarahan dengan nyeri intermiten atau
menetap
·
Warna darah kehitaman dan cair, tetapi
mungkin ada bekuan jika solusio relatif baru
·
Jika ostium terbuka, terjadi perdarahan
berwarna merah segar.
|
·
Hipertensi
·
Versi luar
·
Trauma abdomen
·
Polihidramnion
·
Gemelli
·
Defisiensi gizi
|
·
Syok yang tidak sesuai dengan jumlah darah
yang keluar (tipe tersembunyi)
·
Anemia berat
·
Melemah atau hilangnya gerakan janin
·
Gawat janin atau hilangnya denyut jantung
janin
·
Uterus tegang dan nyeri
|
Solusio plasenta
|
1)
Solusio Plasenta
Solusio plasenta adalah terlepasnya
plasenta yang letaknya normal pada korpus uteri sebelum janin lahir. Biasanya
terjadi pada trimester ketiga, walaupun dapat pula terjadi setiap saat dalam
kehamilan. Plasenta dapat lepas sebagian atau seluruhnya. Bila plasenta yang
terlepas seluruhnya disebut solusio
plasenta totalis, bila hanya sebagian disebut solusio plasenta parsialis, atau bisa juga hanya sebagian kecil
pinggir plasenta yang lepas sering disebut rupture sinus marginalis.
Perdarahan
yang terjadi karena lepasnya plasenta ini dapat mengalir ke luar yaitu pada solusio plasenta dengan perdarahan keluar.
Sedangkan pada solusio plasenta dengan
perdarahan tersembunyi, perdarahan tersembunyi di belakang plasenta.
Dapat pula terjadi keduaduanyaatau perdarahannya menembus selaput ketuban masuk
ke dalam kantong ketuban.
2)
Plasenta Previa
Plasenta
previa adalah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim
sehingga menutupi sebagian atau seluruh
pembukaan jalan lahir.
Pada keadaan normal plasenta terletak pada
bagian atas uterus.
Plasenta
dapat menutupi seluruh pembukaan jalan lahir yang disebut plasenta previa totalis, apabila
hanya sebagian jalan lahir yang tertutup jaringan plasenta maka disebut plasenta previa parsialis. Sedangkan
apabila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan disebut plasenta previa marginalis.
Penyebab
utama pada perdarahan antepartum adalah solusio plasenta dan plasenta previa.
Selain kedua penyebab utama tersebut, perdarahan pada kehamilan lanjut dapat
juga disebabkan oleh hal lain. Misalnya rupture uteri atau gangguan pembekuan
darah.
|
Gejala
dan tanda utama
|
Faktor
predisposisi
|
Penyulit
lain
|
Diagnosis
|
|
·
Perdarahan intra abdominal dan atau vaginal
·
Nyeri hebat sebelum perdarahan dan syok,
yang kemudian
hilang setelah terjadi regangan hebat pada perut bawah (kondisi ini tidak
khas)
|
·
Riwayat seksio sesarea
·
Partus lama atau kasep
·
Disproporsi kepala / fetopelvik
·
Kelainan letak/presentasi
·
Persalianan
traumatik
|
·
Syok atau takhikardia
·
Adanya cairan bebas intraabdominal
·
Hilangnya gerak dan denyut jantung janin
·
Bentuk
uterus abnormal atau konturnya tidak jelas
·
Nyeri
raba/tekan dinding perut dan bagian-bagian janin mudah dipalpasi
|
Ruptura uteri
|
|
·
Perdarahan berwarna merah sega
·
Uji pembekuan darah tidak menunjukkan
adanya bekuan darah setelah 7 menit
·
Rendahnya factor pembekuan darah,
fibrinogen, trombosit, fragmentasi sel darah merah
|
·
Solusio plasenta
·
Janin mati dalam rahim
·
Eklampsia
·
Emboli air ketuban
|
·
Perdarahan gusi
·
Gambaran memar bawah kulit
·
Perdarahan dari tempat suntikan dan jarum
infus
|
Gangguan pembekuan darah
|
3.
Tanda
Bahaya dalam Kehamilan Trimester III
a.
Sakit
Kepala yang Hebat, Penglihatan Kabur, Bengkak di Wajah dan Jari-jari Tangan
Sakit
kepala, penglihatan kabur, bengak di wajah dan jari tangan sering berhubungan
dengan preeklampsia dan eklampsia. Gejala dan tanda tersebut disertai dengan
kejang serta kehilangan kesadaran. Keadaan lain yang dapat menyebabkan kejang
antara lain epilepsi, malaria, trauma kepala, meningitis, ensefalitis. Nyeri
kepala dan penglihatan kabur serta muntah dapat terjadi pada migrain.
b.
Keluar
Cairan Pervaginam
Pengeluaran
cairan pervaginam pada kehamilan lanjut merupakan kemungkinan mulainya
persalinan lebih awal. Bila pengeluaran berupa mucus bercampur darah (blood
show) dan mungkin disertai mules, kemungkinan persalinan akan dimulai lebih
awal. Bila pengeluaran berupa cairan, perlu diwaspadai terjadinya ketuban pecah
dini (KPD). Untuk menegakkan diagnosis KPD perlu diperiksa apakah cairan yang
keluar tersebut adalah cairan ketuban. Pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan
speculum untuk melihat dari mana asal cairan, kemudian pemeriksaan reaksi pH
basa.
c.
Gerakan
Janin Tidak Teraba
Apabila
ibu hamil tidak merasakan gerakan janin sesudah usia kehamilan 22 minggu atau
selama persalinan, maka perlu waspada terhadap kemungkinan gawat janin atau
bahkan kematian janin dalam
uterus.
Gerakan
janin berkurang atau bahkan hilang dapat juga terjadi pada solusio plasenta dan
rupture uteri.
Menurut
Sadovsky (1979), jumlah rata-rata pergerakan fetus perminggu adalah 50 sampai
950 gerakan . Variasi hariannya yang paling rendah adalah 4 – 10 per 12 jam
pada kehamilan normal.
|
Gejala
dan tanda yang selalu ada
|
Gejala
dan tanda yang kadang ada
|
Diagnosis
kemungkinan
|
|
·
Gerakan janin berkurang atau hilang
·
Nyeri perut hilang timbul atau menetap
·
Perdarahan pervaginam sesudah 22 minggu
|
·
Syok
·
Uterus tegang/kaku
·
Gawat janin atau DJ tidak terdengar
|
Solusio plasenta
|
|
·
Gerakan janin dan DJJ tidak ada
·
Perdarahan
·
Nyeri perut hebat
|
·
Syok
·
Perut kembung/cairan bebas intra abdominal
·
Kontur uterus abnormal
·
Abdomen nyeri
·
Bagian-bagian janin teraba
·
Denyut nadi ibu cepat
|
Ruptura uteri
|
|
·
Gerakan janin berkurang atau hilang
·
DJJ abnormal (<100/menit atau
>180/menit)
|
Cairan ketuban bercampur
mekonium
|
Gawat Janin
|
|
Gerakan janin/DJJ hilang
|
·
Tanda-tanda kehamilan berhenti
·
Tinggi fundus uteri berkurang
·
Pembesaran uterus berkurang
|
Kematian janin
|
d.
Nyeri
Perut Yang Hebat
Seperti
sudah dijelaskan di atas bahwa nyeri perut kemungkinan merupakan tanda
kemungkinan Persalinan preterm, Rupture uteri, Solusio plasenta. Nyeri perut
hebat dapat terjadi pada rupture uteri (nyeri dapat berkurang setelah rupture
terjadi) disertai dengan syok, perdarahan intraabdomen dan atau pervaginam,
kontur uterus yang abnormal, serta gawat janin atau DJJ tidak ada.
e.
Ditambahkan
Semua Kemungkinan pada Kehamilan Trimester ke-2
B. Infeksi HIV dan AIDS
dalam Kehamilan
Sejak ditemukannya
infeksi human immunodeficiency virus
(HIV) pada tahun 1982, penelitian semakin banyak dilakukan dan ternyata
hasilnya sangat mengejutkan dunia. Terdapat sekitar lima Janis HIV dengan
bentuk infeksi terakhir disebut AIDS (acquired
immunodeficiency syndrome), yaitu kondisi hilangnya kekebalan tubuh
sehingga member kesempatan berkembangnya barbagai bentuk infeksi dan keganasan,
kemunduran kemampuan intelektual, dan penyakit lainnya. Dengan hilangnya semua
kekebalan tubuh manusia pada AIDS, tubuh seolah-olah menjadi tempat pembenihan
bakteri, protozoa, jamur, serta terjadi degenerasi ganas.
Penelitian telah
dilakukan sejak HIV pertama kali ditemukan, tetapi sampai saat ini obatnya
belum ditemukan sehingga bila terinfeksi virus HIV berarti sudah menuju
kematian. Obat yang tersedia sekadar untuk mempertahankan atau memperpanjang
usia, bukan untuk membunuh virus HIV.
1. Biologi Virus HIV
Virus HIV tergolong retrovirus, yang merupakan
standar RNA, tunggal terbungkus. Bila memasuki tubuh, virus akan melekat pada
reseptor CD4 sel terinfeksi. Kemudian virus mempergunakan enzim reverse transcriptase, yang mampu
membentuk standar DNA ganda. Standar DNA ganda ini mampu masuk sirkulasi sel
menuju intinya dan bersatu dengan DNA inti sel yang asli. DNA virus dapat
membentuk RNA yang terinfeksi dan RNA yang akan membawa tanda (berita) sehingga
dapat membentuk protein.
Pertumbuhan virus HIV terbatas pada limfosit,
monosit, makrofag, dan sumber pembentuk sumsum tulang tertentu. Secara
intraseluler, virus dapat memecah diri sehingga setelah selnya hancur dapat
dikeluarkan virus HIV baru yang akan menyerang sel lainnya. Bentuk virus HIV
selalu berubah-ubah, sesuai dengan sel yang diserangnya sehingga sulit untuk
membuat antibody atau antigen agar mampu membuat vaksinnya. Oleh karena itu,
obatnya masih sulit untuk dibuat sampai saat ini.
2.
Faktor Risiko Infeksi HIV
Semula diperkirakan faktor risiko infeksi HIV hanya
homoseksual dan pengguna narkoba yang menggunakan suntikan terinfeksi, tetapi
jumlahnya semakin besar. Di Amerika Serikat saja telah dijumpai masyarakat yang
terinfeksi sekitar 1,5-2 juta orang. Keadaan ini tidak menjamin data
seluruhnya. Ada kemungkinan populasi sesungguhnya yang terinfeksi menunjukkan
fenomena gunung es, yang jumlah nyatanya jauh lebih besar dari data yang ada.
Infeksi HIV terutama menyerang sel T limfosit dan
sistem saraf pusat. Bagaimana cara masuknya ke dalam sel telah digambarkan,
mulai dengan ikatan reseptornya pada sel limfosit dan diikuti rusaknya inti
kemudian memecahkan dirinya menjadi beberapa virus HIV. Secara berantai, virus
HIV kembali akan menyerang sel limfosit atau CD4 sehingga akhirnya terjadi
penurunan daya tahan tubuh secara menyeluruh dan disebut acquired immunodeficiency syndrome (AIDS).
Serangan virus HIV terhadap sistem saraf pusat
menyebabkan terjadi demensia pada individu dengan usia relative muda. Peralihan
dari infeksi primer dengan gejala panas tubuh meningkat, terjadi ruam kulit,
pembesaran kelenjar limfe, dan diikuti bebas gejala yang waktu berlangsungnya
bervariasi. Infeksi menimbulkan gejala klinis yang lebih nyata, seperti suhu
tubuh tinggi, penurunan daya tahan tubuh, gangguan intelektual, dan kesadaran
sehingga terjadi gangguan fungsi sistem saraf pusat. Penurunan daya tahan tubuh
menyebabkan sangat mudah terinfeksi karena tubuh tidak mampu mempertahankan
diri dari stressor luar.
3.
Efek Infeksi HIV Terhadap Kehamilan
Meskipun penelitian yang lebih awal menunjukkan
bahwa perempuan dengan HIV positif mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk
melahirkan bayi dengan hasil akhir yang tidak menguntungkan, namun pada saat
ini semakin terdapat banyak bukti yang menunjukkan bahwa infeksi HIV saja tidak
memberikan efek negatif yang berarti pada hasil akhir kehamilan, khususnya
apabila infeksi tersebut dalam stadium asimtomatik. Lebih lanjut, percepatan
proses perjalanan penyakit HIV selama kehamilan jarang dijumpai dan dapat
disebabkan oleh faktor lain yang berkaitan dengan masalah yang kompleks pada
perempuan yang memiliki kemungkinan paling besar untuk terinfeksi HIV seperti
pengguna obat bius IV dan jalan masuk ke perawatan antenatal yang tidak
memadai.
Infeksi primer umumnya disertai dengan ledakan
viremia dengan atau tanpa sindroma HIV
akut; keadaan yang terakhir ini terjadi pada lebih kurang 50 hingga 70 persen
individu sesudah mengalami infeksi pendahuluan. Efek ledakan viremia ini
terhadap kehamilan sendiri masih belum jelas dan demikian juga peluang janin
untuk terinfeksi selama kehamilan, jika ibu yang sebelumnya sudah terinfeksi
kemudian mengalami infeksi primer selama kehamilan.
4.
Perawatan Kehamilan untuk Ibu Hamil dengan HIV/AIDS
Wanita dengan HIV/AIDS yang hamil harus diberikan
penyuluhan tentang kehamilannya, baik berupa penghentian atau kelanjutan
kehamilan karena adanyaa risiko transmisi vertikal HIV/AIDS dari ibu ke bayi
sebesar 25-45%. Pada wanita hamil, diperlukan pemeriksaan awal pada kunjungan
pertama meliputi antibodi toksoplasmosis dan virus sitomegalo, tes Mantoux,
kultur serviks untuk mengetahui adanya Neisseria
gonorrhea dan Chlamydia trachomatis,
HBsAg, VDRL, antigen kriptokokus, pemeriksaan CD4 setiap 3 bulan (setiap bulan
jika <300 mm3) untuk menentukan apakah pasien perlu diberikan
profilaksis terhadap Pneumocystis carinii
atau Zidovudine. Pengobatan wanita
hamil HIV tidak berbeda dengan wanita tidak hamil karena terapi ARV hanya
sangat sedikit memiliki kemampuan mengganggu janin (Richard, et al., 1997).
5.
Penularan HIV Kepada Janin
Angka penularan HIV dari ibu kepada janin rata-rata
berkisar sekitar 30 persen dengan kisaran sebesar 13 persen dalam sebuah
penelitian bersama di Eropa hingga 45 persen di Afrika tengah. Angka penularan
yang lebih tinggi pernah menyertai
stadium simptomatik pada ibu dan dengan hitung limfosit TCD4+ yang rendah.
Meskipun infeksi pada janin dapat terjadi selama kehamilan, penularan maternal diperkirakan
paling sering ditemukan pada periode perinatal. Walaupun begitu, seksio sesaria
kini tidak dianjurkan lagi untuk mengatasi hal tersebut kecuali bila ada
indikasi obstetrik yang lain untuk melakukan pembedahan ini. Penularan
pascanatal dari ibu kepada bayinya pernah dilaporkan, dan kolostrum serta air
susu ibu turut terlibat di dalam proses penularan ini. Jika mungkin, pemberian
ASI oleh ibu yang terinfeksi HIV harus dihindari.
Menurut Depkes RI (2003), WHO mencanangkan empat
strategi untuk mencegah penularan HIV dari ibu ke bayi dan anak, yaitu dengan
mencegah jangan sampai wanita terinfeksi HIV/AIDS, apabila sudah dengan
HIV/AIDS dicegah supaya tidak hamil, apabila sudah hamil dilakukan pencegahan
supaya tidak menular pada bayi dan anaknya, namun bila ibu dan anak sudah
terinfeksi maka sebaiknya diberikan dukungan dan perawatan bagi ODHA dan
keluarganya.
Penularan HIV dari ibu ke bayi bisa dicegah melalui
empat cara, mulai saat hamil, saat melahirkan, dan setelah lahir yaitu:
penggunaan antiretroviral selama kehamilan, penggunaan antiretroviral saat
persalinan dan bayi yang baru dilahirkan, penanganan obstetrik selama
persalinan, penataaksanaan selama menyusui. Pemberian antiretroviral bertujuan
agar viral load rendah sehingga
jumlah virus yang ada dalam darah dan cairan tubuh kurang efektif untuk
menularkan HIV. Obat yang bisa dipilih untuk negara berkembang adalah Neviapine, pada ibu saat persalinan
diberikan 200 mg dosis tunggal, sedangkan pada bayi bisa diberikan 2 mg/kg BB
72 jam pertama setelah lahir dosis tunggal. Obat lain yang bisa dipilih adalah
AZT yang diberikan mulai kehamilan 36 minggu 2 x 300 mg/hari dan 300 mg setiap
jam selama persalinan berlangsung (Depkes RI, 2003)
Persalinan sebaiknya dipilih dengan metode sectio caesaria karena terbukti
mengurangi risiko penularan HIV dari ibu ke bayi sampai 80%. Bila bedah caesar selektif disertai penggunaan
terapi antiretroviral, maka risiko dapat diturunkan sampai 87%. Walaupun
demikian bedah Caesar juga mempunyai
risiko karena imunitas ibu yang rendah sehingga bisa terjadi keterlambatan
penyembuhan luka, bahkan bisa terjadi kematian saat operasi. Oleh karena itu
persalinan per vagina atau sectio
caesaria harus dipertimbangkan sesuai kondisi gizi, keuangan, dan faktor
lain. Bila persalinan per vagina yang dipilih, tindakan invasive seperti
episiotomy rutin, ekstraksi vakum, ekstrakksi cunam, memecahkan ketuban sebelum
pembukaan lengkap, terlalu sering melakukan periksa dalam, serta memantau
analisa gas darah dengan mengambil sampel dari kulit kepala janin selama
persalinan harus dihindari karena meningkatkan risiko penularan HIV dari ibu ke
janin (Depkes RI, 2003).
6. Pemeriksaan Infeksi HIV
Pemeriksaan serologis infeksi HIV sangat sensitif,
yaitu dengan pemeriksaan ELISA (enzyme-linked
immunosorbent assay) atau dengan pemeriksaan lainnya Western Blot atau immunofluorescence
assay.
Antibodi yang ditimbulkan oleh infeksi HIV terjadi
sejak infeksi berusia 2-3 bulan. Antibodi ini dapat masuk melalui plasenta menuju
janin. Infeksi langsung pada janin mulai terjadi sejak usia 13 minggu dengan
mekanisme yang tidak diketahui. Infeksi ini disebut sebagai infeksi vertikal
karena berlangsung semasih intrauterine. Cara infeksi lainnya pada bayi adalah
saat pertolongan persalinan karena melalui jalan lahir dengan cairannya yang
penuh dengan virus HIV.
Dengan demikian, dapat dibayangkan bahwa petugas
yang seharusnya menolong masyarakat, tidak lepas dari kemungkinan terinfeksi
secara tidak sengaja melalui kontak luka kulit terbuka.
Infeksi virus HIV intrauterine dapat menyebabkan
gangguan pertumbuhan bayi sekitar 75%, terutama mikrosefalia sekitar 70%.
Keadaan abnormal lainnya adalah hipertelorisme okular serta bentuk kepala
prominen seperti segi empat, pangkal hidung datar, dan filtrum prominen.
Selain itu, kematian intrauterine disebabkan oleh
beratnya kelainan kongenital yang terjadi.
7.
Klasifikasi
Diagnosis Bayi dan Anak dengan HIV Menurut CDC dan WHO
Bayi berusia lebih dari 18 bulan dapat didiagnosis
dengan menggunakan kombinasi antara gejala klinis dan pemeriksaan laboratorium.
Anak dengan HIV sering mengalami infeksi bakteri kumat-kumatan, gagal tumbuh
atau wasting, limfadenopati menetap,
keterlambatan berkembang, sariawan pada mulut dan faring. Bayi usia 18 bulan
bisa didiagnosis dengan ELISA dan konfirmasi lain seperti pada dewasa. Terdapat
dua klasifikasi yang bisa untuk mendiagnosis bayi dan anak dengan HIV yaitu
menurut CDC dan WHO.
CDC mengembangkan klasifikasi HIV pada bayi dan anak
berdasarkan hitung limfosit CD4+ dan manifestasi klinis penyakit.
Pasien dikategorikan berdasarkan derajat imunosupresi (1, 2, atau 3) dan
kategori klinis (N, A, B, C, E). Klasifikasi ini memungkinkan adanya surveilans
serta perawatan pasien yang lebih baik. Klasifikasi klinis dan imunologis ini
bersifat eksklusif, sekali pasien diklasifikasikan dalam suatu kategori, maka
klasifikasi ini tidak berubah meskipun terjadi perbaikan status karena
pemberian terapi atau faktor lain.
WHO mengembangkan diagnosis HIV hanya berdasarkan
penyakit klinis dengan mengelompokkan tanda dan gejala dalam criteria mayor dan
minor. Seorang anak yang memiliki 2 gejala mayor dan 2 gejala minor bisa
didiagnosis HIV meskipun tanpa pemeriksaan ELISA atau tes laboratorium lain.
8. Upaya Preventif
Seperti
diketahui bahwa penularan infeksi virus HIV dapat melalui tiga cara , yaitu
penularan langsung melalui perlukaan kulit termasuk mempergunakan jarum
suntikan, hubungan seksual, dan penularan perinatal.
Oleh karena itu, upaya untuk menghindari infeksi
dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut:
a. Perlukaan
langsung melalui perlukaan kulit. Cara menghindari infeksi adalah dengan
mempertahankan kulit tetap utuh saat petugas melakukan tindakan pertolongan,
tidak menggunakan jarum secara bersama-sama, melainkan menggunakan jarum sekali
pakai. Petugas kesehatan perlu menerapkan kewaspadaan universal dan menggunakan
darah serta produk darah yang bebas dari HIV untuk pasien (Nursalam, 2005)
b. Hubungan
seksual. Menurut penelitian, kondom sangat efektif untuk menghindari infeksi
melalui hubungan seksual karena virus tidak dapat menembus porinya. Kondom
dengan spermisida lebih efektif karena spermisida dapat menonaktifkan virus
HIV.
c. Penularan
perinatal. Penularan perinatal adalah penularan pada anak yang mungkin
berlangsung dalam dua bentuk:
1)
Vertikal melalui infeksi plasenta yang
terus ke janin sekitar minggu ke-13;
2)
Infeksi saat persalinan, melalui kulit
bayi yang masih halus.
Upaya preventif penularan bayi dapat dilakukan
dengan seksio sesaria, tetapi tindakan ini tidak menjamin.
9. Pengobatan Infeksi Virus HIV
Sampai saat ini, pengobatan yang tepat untuk
menghindari atau menyembuhkan HIV dan AIDS tidak dijumpai atau masih dalam
percobaan. Obat yang masih dalam percobaan adalah Azidothymidine (AZT) yang kerjanya untuk menghambat aktivitas reverse transcriptase sehingga dapat
menghambat duplikasi virus intraseluler. Hasilnya masih belum dapat dipastikan
untuk penyembuhan dan pengobatan misal. Selain itu, belum didapatkan data yang
akurat tentang bagaimana pengaruh AZT terhadap penularan virus HIV ke janin.
Di Indonesia, infeksi virus HIV telah banyak
berjangkit, terutama akibat hubungan seksual yang makin bebas dan enggan
mempergunakan kondom untuk preventifnya. Daerah-daerah potensial untuk infeksi
firrus HIV adalah kota besar yang tidak mungkin hidup tanpa tersedianya call girl. Kini, Indonesia telah masuk
tahap kelima infeksi virus HIV. Ibu rumah tangga telah terinfeksi akibat
tertular virus yang dibawa oleh suaminya yang melakukan seks bebas atau
tertular dari pria yang bukan suaminya saat melakukan hubungan seks dengannya.
10. Sikap dan Pertolongan Persalinan
Seperti diketahui bahwa seluruh cairan tubuh yang
terinfeksi virus HIV, penuh dengan virus yang siap untuk ditularkan. Petugas
kesehatan sangat mungkin tertular bila kulit mereka luka dan kontak dengan
cairan tubuh yang terinfeksi HIV.
Oleh karena itu, upaya untuk menjaga diri dan
menghindari infeksi adalah sebagai berikut:
a. Memerhatikan
diri agar tidak kontak dengan cairan yang terinfeksi melalui luka kulit.
b. Menghindari
terjadi luka.
c. Memakai
sarung tangan dan baju operasi lengkap terutama melindungi mata sehingga
terhindar dari sentuhan cairan penderita.
d. Tempat
pertolongan persalinan harus teriosolasi sehingga mudah melakukan desinfeksi.
Bila memungkinkan, pergunakan alat-alat disposabel (sekali pakai) sehingga tidak
mengontaminasi alat lainnya.
e. Penderita
pun harus diisolasi dan diawasi dengan ketat dan pemberian informasi tentang
alasan tindakan tersebut harus dilakukan.
Pada prinsipnya, tenaga medis harus mendapatkan
perlindungan atau melindungi dirinya sendiri dari infeksi virus HIV yang
mematikan itu.
11. Nutrisi Pada Wanita HIV/AIDS yang
Hamil dan Menyusui
Kehamilan memerlukan lebih banyak nutrisi untuk ibu
dan bayi, kekurangan nutrisi menyebabkan wanita hamil rentan terhadap infeksi.
Pada saat hamil, asupan gizi ditingkatkan: 300 kalori dan 10 gram protein
sehari. Sebaiknya berat badan meningkat 25-35 pon selama hamil. 5 pon pada
trimester pertama, 10-15 pon pada trimester kedua, dan 15 pon pada trimester
ketiga. Asupan vitamin ekstra, mineral, ion, cairan, serat juga diperlukan.
Menghindari kopi, the, coklat, alcohol, dan minuman bersoda seperti Coca Cola, Pepsi,dan sebagainya. Wanita
menyusui juga memerlukan lebih banyak asupan makanan.
C.
Pemberian
Nutrisi, Imunisasi TT, Zat Besi, Asam Folat, dan Kalsium Pada Ibu Hamil
Tujuan pengaturan gizi
pada kehamilan adalah untuk memaksimalkan kesehatan ibu dan meningkatkan tumbuh
kembang bayi yang sehat. Kita tidak dapat menjamin bahwa pengaturan gizi yang
optimal akan memberikan hasil akhir yang positif, tetapi keadaan malnutrisi
dapat membawa akibat yang merugikan kesehatan dan tumbuh kembang janin
(Eastwood, 1992). Berat badan lahir rendah dan penyakit yang terjadi pada usia
yang lebih lanjut sangat berkaitan dengan keadaan kurang gizi yang diderita ibu
hamil (Barker et al,1990). Di Inggris, peningkatan asupan zat besi, zink,
protein, dan vitamin B pada kehamilan selama trimester ketiga terbukti
bermanfaat bagi para ibu hamil yang memeriksakan diri mereka ke rumah sakit
pendidikan di London (Haste el al,1991). Pada banyak ibu hamil, asupan vitamin
C-nya mungkin pula di bawah standar optimal (Coutts, 2000). Pada masyarakat
yang kurang mampu diperlukan suplemen kalori, protein, zat besi, asam folat,
vitamin A, dan mungkin pula magnesium, zink serta kalsium untuk mencapai kondisi
kesehatan yang optimal pada ibu dan anak (Liljestrand, 1999;Makrides &
Crowther, 2000).
Penting untuk
diperhatikan bahwa pemberian mikronutrien yang berlebihan terbukti juga dapat
berbahaya. Sebagai contoh, pemberian vitamin A yang melebihi takaran harian
10.000 IU ternyata meningkatkan insidens malformasi, khususnya labioskiziz,
cacat jantung, dan malformasi sistem saraf pusat (Rothman et al, 1995).
Lingkungan terbaik yang
mungkin mendukung tumbuh kembang janin
dan pertumbuhannya dikemusian hari adalah lingkungan dimana ibu berada dalam
kondisi yang sehat, memiliki kebiasaan makan yang bijaksana dan memulai
kehamilannya dengan simpanan nutrien yang adekuat didalam tubuhnya.
1. Pemberian Nutrisi Ibu Hamil
Asupan
gizi sangat menentukan kesehatan ibu hamil dan janin yang dikandungnya. Kebutuhan
gizi ibu hamil akan meningkat 15 % dibandingkan dengan kebutuhan wanita normal.
Peningkatan gizi ini dibutuhkan untuk pertumbuhan rahim (uterus), payudara (mammae),
volume darah, plasenta, air ketuban, dan pertumbuhan janin. Makanan dikonsumsi
ibu hamil 40 % digunakan untuk pertumbuhan janin dan sisanya (60 %) digunakan
untuk pertumbuhan ibunya.
Secara
normal kenaikan berat badan ibu hamil 11-13 kg. Hal ini terjadi karena
kebutuhan asupan makanan ibu hamil meningkat seiring dengan bertambahnya usia
kehamilan. Asupan makanan yang dikonsumsi oleh ibu hamil berguna untuk:
- Pertumbuhan dan
perkembangan janin
- Mengganti sel-sel
tubuh yang rusak
- Sumber tenaga
- Mengatur suhu tubuh
dan
- Cadangan makanan
Beberapa
hal harus diperhatikan ibu hamil untuk menjalani proses kehamilan yang sehat,
antara lain:
- Konsumsilah makanan
dengan porsi yang cukup dan teratur
- Hindari makanan yang
terlalu asin dan pedas
- Hindari makanan yang
mengandung lemak cukup tinggi
- Hindari makanan dan
minuman yang mengandung alkohol
- Hindari makanan yang
mengandung bahan pengawet dan zat pewarna
- Hindari merokok
Hal
penting yang harus diperhatikan ibu hamil adalah makanan yang dikonsumsi
terdiri dari susunan menu yang seimbang yaitu menu yang mengandung unsur-unsur
sumber tenaga, pembangun, pengatur dan pelindung.
·
Sumber Tenaga
(Sumber Energi)
Ibu hamil membutuhkan tambahan energi
sebesar 300 kalori perhari sekitar 15 % lebih banyak dari normalnya yaitu 2.800
sampai 3000 kalori dalam sehari. Sumber energi dapat diperoleh dari karbohidrat
dan lemak.
·
Sumber
Pembangun
Sumber zat pembangun dapat diperoleh
dari protein. Kebutuhan protein yang dianjurkan sekitar 800 gram/hari. Dari
jumlah tersebut sekitar 70 % dipakai untuk kebutuhan janin dan kandungan.
Protein dibutuhkan untuk membentuk plasenta, menambah jaringan tubuh ibu
(seperti rahim dan payudara), dan menambah unsur-unsur cairan darah, terutama
haemoglobin dan plasma. Selain itu, protein dibutuhkan pula untuk membentuk
cairan ketuban.
·
Sumber
Pengatur dan Pelindung
Sumber zat pengatur dan pelindung dapat
diperoleh dari air, vitamin dan mineral. Sumber ini dibutuhkan tubuh untuk
melindungi tubuh dari serangan penyakit dan mengatur kelancaran proses
metabolism tubuh.sumber zat pengatur dan pelindung dapat diperoleh dari berbagai jenis sayuran dan buah-buahan
segar.
Dalam masa kehamilan dibagi menjadi tiga bagian
yaitu trimester pertama, trimester
tengah atau kedua, kemudian trimester ketiga. Dalam setiap trimester memiliki
pertumbuhan janin yang berbeda sehingga nutrisi yang dibutuhkan berbeda.
Berikut adalah kebutuhan nutrisi yang harus dipenuhi
sesuai dengan trimester kehamilan:
a. Kebutuhan Nutrisi Trimester Pertama
(0-14 Minggu)
Umumnya
nafsu makan ibu berkurang, sering timbul rasa mual dan muntah. Pada kondisi
ini, ibu harus tetap berusaha untuk makan agar janin tumbuh baik. Makanlah
makanan dengan porsi kecil tapi sering, seperti sup, susu, telur, biskuit,
buah-buahan segar dan jus.
Pada usia kehamilan 1-12 minggu ini,
calon ibu diharapkan dapat memenuhi kebutuhan kalori yang mencapai 200 kilo
kalori (kkal) per hari. Pasalnya, di masa ini janin berkembang pesat sehingga
butuh kecukupan energi. Calon ibu disarankan mengonsumsi sumber karbohidrat
seperti nasi, roti, mie, pasta, ditambah dengan daging, ikan, sayuran, buah, serta
susu dan produk olahannya.
Umumnya memasuki minggu kelima, calon
ibu mengalami morning sickness berupa mual dan muntah. Agar kebutuhan
asupan makanan bergizi tetap pernuhi, pastikan mengonsumsi makanan dengan porsi
yang sedikit tapi sering. Selain itu, sajikan makanan dengan kondisi hangat dan
segar.
Selanjutnya, pada minggu ke-7
kebutuhan kalsium perlu diperhatikan demi menunjang pembentukan tulang kerangka
tubuh janin yang sedang berlangsung. Asupan kalsium yang dibutuhkan sebanyak
1000 miligram per hari bisa diperoleh dari keju, yoghurt dan susu.
Selain itu, penuhi kebutuhan asam
folat sebanyak 0,6 miligram per hari yang bisa didapat dari telur, brokoli,
hati, produk whole grain, jeruk untuk pembentukan jaringan tubuh
janin, penyerapan zat besi, dan mencegah preeklampsia. Kemudian, perbanyak
protein untuk mendapat asam amino bagi pembentukan otak janin, serta kolin dan
DHA untuk membentuk sel otak baru. Sumber kolin di antaranya roti gandum,
telur, daging sapi, kacang-kacangan dan susu, sedangkan sumber DHA seperti
ikan, kuning telur, daging serta produk unggas.
Calon ibu juga perlu mencukupi
kebutuhan vitamin seperti vitamin A, B1, B2, B3, dan B6, untuk membantu proses
tumbuh-kembang janin, vitamin B12 untuk membentuk sel darah baru, vitamin C
untuk penyerapan zat besi, vitamin D untuk pembentukan tulang dan gigi, dan
vitamin E untuk metabolisme. Begitu pula kebutuhan zat besi untuk memproduksi
sel darah merah.
b. Kebutuhan Nutrisi Trimester Kedua
(14-28 Minggu)
Nafsu
makan sudah pulih kembali kebutuhan makan harus lebih banyak dari biasanya
meliputi zat sumber tenaga, pembangun, pelindung dan pengatur. Hal ini untuk
kebutuhan janin.
Pada usia kehamilan minggu ke 14-28
ini, kebutuhan gizi semakin meningkat seiring banyaknya kemajuan dan
perkembangan janin dan calon ibu. Pada usia ini, diharapkan calon ibu menambah
asupan sekitar 300 kalori per hari untuk tambahan energi yang dibutuhkan untuk
tumbuh-kembang janin. Upayakan mengonsumsi camilan yang sehat 3-4 kali sehari
dengan porsi sedang. Hindari kafein, misalnya kopi, karena dapat mengganggu
perkembangan sistem saraf pusat janin yang sedang berkembang.
Pada minggu ke-17, umumnya calon ibu
mengalami sembelit. Cegah hal ini denagn makan sayur dan buah. Begitu juga
pastikan minum setidaknya 8 gelas per hari untuk memenuhi kebutuhan
cairan tubuh yang meningkat. Di masa ini, jantung jantung dan sistem peredaran
darah janin sedang berkembang sehingga pastikan asupan zat besi dan vitamin C
untuk mengoptimalkan pembentukan sel darah merah baru. Caranya dengan
mengonsumsi kuning telur, ayam, daging, bayam dan lainnya.
Hindari risiko kaki bengkak serta
tekanan darah tinggi dengan membatasi konsumsi garam. Pada minggu ke-23 pembentukkan
otak meningkat sehingga tak salah bila calon ibu mengonsumsi seafood
untuk memenuhi asupan asam lemak omega-3.
c. Kebutuhan Nutrisi Trimester Ketiga
(28-40 Minggu)
Nafsu
makan sangat baik, tetapi jangan kelebihan, kurangi karbohidrat, tingkatkan protein,
sayur-sayuran dan buah-buahan, lemak harus tetap dikonsumsi. Selain itu kurangi
makanan terlalu manis (seperti gula) dan terlalu asin (seperti garam, ikan
asin, telur asin, tauco dan kecap asin) karena makanan tersebut akan memberikan
kecenderungan janin tumbuh besar dan merangsang timbulnya keracunan saat
kehamilan.
Calon ibu perlu mendapat energi yang
mencukupi terutama untuk persiapan melahirkan. Asupan nutrisi berkualitas akan
menjamin ibu tak mengalami kekurangan gizi. Pastikan kebutuhan kalori terpenuhi
dengan konsumsi karbohidrat dan lemak yang memadai. Misalnya, karbohidrat
didapat dari serelia (padi-padian) dan produk olahannya, kentang, gula,
kacang-kacangan, biji-bijian dan susu. Lemak didapat dari mentega, susu, telur,
daging berlemak, alpukat dan minyak nabati.
Tabel:
Perbedaan Kebutuhan Gizi antara Ibu Hamil dan Tidak Hamil
|
Zat Gizi
|
Kebutuhan Wanita Dewasa
|
Kebutuhan Wanita Hamil
|
Sumber Makanan
|
|
Energi (kalori)
|
2500
|
+ 300
|
Padi-padian, jagung, umbi-umbian, mie, roti
|
|
Protein (gram)
|
40
|
+ 10
|
Daging, ikan, telur, kacang-kacangan, tahu, tempe
|
|
Kalsium (mg)
|
0,5
|
+ 0,6
|
Susu, ikan teri, kacang-kacangan, sayuran hijau
|
|
Zat besi (mg)
|
28
|
+ 2
|
Daging, hati, sayuran hijau.
|
|
Vit. A (SI)
|
3500
|
+ 500
|
Hati, kuning telur, sayur dan buah berwarna hijau dan kuning
kemerahan
|
|
Vit. B1 (mg)
|
0,8
|
+ 0,2
|
Biji-bijian, padi-padian, kacang-kacangan, daging
|
|
Vit. B2 (mg)
|
1,3
|
+ 0,2
|
Hati, telur, sayur, kacang-kacangan
|
|
Vit. B6 (mg)
|
12,4
|
+ 2
|
Hati, daging, ikan, biji-bijian, kacang-kacangan
|
|
Vit. C (mg)
|
20
|
+20
|
Buah dan sayur
|
Sumber: Proverawati, 2010
Kebutuhan
nutrisi sehari-hari untuk ibu hamil, yaitu:
·
Karbohidrat
Metabolisme karbohidrat ibu hamil sangat
kompleks karena terdapat kecenderungan peningkatan ekskresi dextrose dalam
urine. Hal ini ditunjukkan oeh frekuensi glukosuria ibu hamil yang relative
tinggi dan adanya glukosuria pada kebanyakan wanita hamil setelah mendapat 100
gram dextrose per oral. Normalnya, pada wanita hamil tidak terdapat glukosuria.
Kebutuhan karbohidrat lebih kurang 65% dari total kalori sehingga perlu
penambahan.
·
Protein
Protein dibutuhkan untuk pertumbuhan
janin, uterus, payudara, hormone, penambahan cairan darah ibu, dan persiapan
laktasi. Kebutuhan protein adalah 9 gram/hari. Sebanyak 1/3
dari protein hewan mempunyai nilai biologis tinggi. Kebutuhan protein untuk
fetus adalah 925 gram selama 9 bulan. Efisiensi protein adalah 70%. Terdapat protein loss di urine +30%.
·
Lemak
Selama
hamil, terdapat lemak sebanyak 2-2,5 kg
dan peningkatan terjadi mulai bulan ke-3 kehamilan. Penambahan lemak
tidak diketahui, namun kemungkinan dibutuhkan untuk proses laktasi yang akan
datang.
·
Mineral
1) Ferum
(Fe)
a) Dibutuhkan
untuk pembentukan Hb, terutama hemodilusi.
b) Pemasukan
harus adekuat selama hamil untuk mencegah anemia.
c) Wanita
hamil memerlukan 800 mg atau 30-50 gram/hari.
d) Anjuran
maksimal: penambahan mulai awal kehamilan,karena pemberian yang hanya pada
trimester III tidak dapat mengejar kebutuhan ibu/fetus dan juga untuk cadangan
fetus.
2) Kalsium
(Ca)
a) Diperlukan
untuk pertumbuhan tulang dan gigi.
b) Vitamin
D membantu penyerapan kalsium.
c) Kebutuhan
30-40 g/hari untuk janin.
d) Wanita
hamil perlu tambahan 600 mg/hari.
e) Total
kebutuhan ibu hamil selama kehamilan adalah 1200 mg/hari.
3) Natrium
(Na)
a) Natrium
bersifat mengikat cairan sehingga akan memengaruhi keseimbangan cairan tubuh.
b) Ibu
hamil normal kadar natriumnya bertambah 1,6-88 gram/minggu sehingga cenderung
akan timbul edema.
c) Dianjurkan
ibu hamil mengurangi makanan yang mengandung trium.
·
Vitamin
1) Vitamin
A
Untuk kesehatan kulit, membrane mukosa, membantu penglihatan
pada malam hari, dan menyiapkan vitamin A
bagi bayi.
2) Vitamin
D
Untuk absorpsi dan metabolisme kalsium dan fosfor.
3) Vitamin
E
Dibutuhkan penambahan + 10 mg.
4) Vitamin
K
Untuk pembentukan protrombolin.
5) Vitamin
B kompleks
Untuk pembentukan enzim yang diperlukan dalam
metaabolisme karbohidrat.
6) Vitamin
C
Untuk pembentukan kolagen dan darah yang membantu
penyerapan Fe.
7) Asam
Folat
Untuk pembentukan sel-sel darah, untuk sintesis DNA,
serta untuk pertumbuhan janin dan plasenta.
·
Air
Bertambah 7 L. untuk volume dan
sirkulasi darah bertambah +25% sehingga dengan demikian fungsi jantung
dan alat-alat lain akan meningkat.
Peningkatan kebutuhan gizi selama
kehamilan dipergunakan antara lain untuk pertumbuhan plasenta, pertambahan
volume darah, mamae yang membesar, dan metabolism basal yang meningkat.
Kenaikan berat badan wanita hamil rata-rata 6,5-16 kg. jika berat badan naik lebih
dari semestinya, anjurkan untuk mengurangi makanan yang mengandung karbohidrat.
Lemak jangan dikurangi, apalagi sayur mayor, dan buah-buahan. Jika berat badan
tetap saja atau menurun, semua makanan dianjurkan terutama yang mengandung
protein dan besi. Jika terdapat edema kaki, sedangkan kenaikan berat badan
sesuai dengan kehamilan, anjurkan tidak memakan makanan yang mengandung garam atau
makanan yang kaya ion natrium dan klorida. Hal yang penting diperhattikan
adalah cara mengatur menu dan cara pengolahan menu makanan.
Untuk
memperoleh asupan makanan yang sehat, ibu hamil dianjurkan untuk mengolah
makanan secara sehat pula. Adapun cara pengolahan makanan yang sehat dan tepat
sebagai berikut:
- Pilihlah sayuran dan
buah-buahan yang segar dan berwarna kuning
- Pilihlah daging dan
ikan yang segar
- Cucilah tangan yang
bersih sebelum dan sesudah mengolah makanan
- Cucilah bahan makanan
yang bersih
- Jangan memasak
sayuran sampai layu
- Konsumsilah makanan
yang diolah sampai matang
- Hindari pemakaian zat
pewarna, pengawet, bumbu masak (vetsin)
- Hindari pemakaian
minyak yang sudah berkali-kali digunakan
- Perhatikan tanggal kadaluarsa dan komposisi
vitamin, mineral dan tempat makanan kalengan
- Simpanlah peralatan dapur dalam keadaan bersih
dan aman jangan membiarkan binatang berkeliaran didapur
2.
Imunisasi
Tetanus Toksoid (TT)
Imunisasi aktif
didapat dengan menyuntikkan toksoid tetanus dengan tujuan merangsang tubuh
membentuk antibodi. Vaksin tetanus diberikan pada (1) bayi dan anak usia kurang
dari 10 tahun, (2) ibu hamil, (3) semua orang dewasa. Vaksin tetanus memiliki
berbagai kemasan seperti preparat tunggal (TT), kombinasi dengan toksoid
difteri dan atau pertusis (dT, DT, DTwP, DtaP) dan kombinasi dengan komponen
lain seperti Hib dan hepatitis B.
·
Pada ibu hamil:
TT-1
: segera setelah ada tanda-tanda kehamilan
TT-2
: satu bulan setelah TT-1
·
Pada calon pengantin wanita:
TT-1
: pada saat pendaftaran nikah
TT-2
: satu bulan setelah TT-1
·
Anak perempuan kelas 6 SD:
TT
: kapan saja selama kelas 6 SD
Pada anak-anak,
vaksin tetanus diberikan sebagai bagian dari vaksin DPT (difteri, pertusis,
tetanus). DPT diberikan satu seri yang terdiri atas 5 suntikan pada usia 2
bulan, 4 bulan, 6 bulan, 15-18 bulan, dan terakhir saat sebelum masuk sekolah
(4-6 tahun). Bagi orang dewasa, sebaiknya menerima booster dalam bentuk TT (tetanus toksoid) setiap 10 tahun.
Untuk mencegah tetanus
neonatrum, wanita hamil dengan persalinan berisiko tinggi paling
tidak mendapatkan 2 kali dosis vaksin TT. Dosis TT kedua sebaiknya diberikan
paling tidak 4 minggu setelah pemberian dosis pertama, dan dosis kedua sebaiknya
diberikan paling tidak 2 minggu sebelum persalinan. Untuk ibu hamil yang
sebelumnya pernah menerima TT 2 kali pada waktu calon pengantin atau pada
kehamilan sebelumnya, maka diberikan booster
TT 1 kali saja.
Vaksin tetanus
tidak boleh diberikan pada orang dengan riwayat reaksi alergi berat
(anafilaksis) pada pemberian sebelumnya, pada orang yang alergi terhadap
komponen vaksin, dan wanita hamil. Pemberian vaksin DPT pada anak-anak harus
ditunda jika anak mengalami demam tinggi, memiliki kelainan saraf, atau
mengalami gangguan pertumbuhan.
Imunisasi TT diberikan
di posyandu, pondok bersalin, rumah sakit, praktik dokter, atau bidan swasta.
Cara
Pemberian tetanus toksoid yaitu :
·
Vaksin dikocok terlebih dahulu sebelum digunakan. Tujuannya agar suspensi menjadi homogen.
·
.Penyuntikkan vaksin TT untuk mencegah tetanus neonatal terdiri dari 2 dosis
primer yang disuntikkan
secara intramuskular atau subkutan dalam,
dengan dosis pemberian 0,5 ml dengan interval
4 minggu. Dilanjutkan dengan dosis ketiga
setelah 6 bulan berikutnya. Untuk mempertahankan
terhadap tetanus pada wanita usia
subur, maka dianjurkan diberikan 5 dosis. Dosis
ke empat dan ke lima diberikan dengan interval
minimal 1 tahun setelah pemberian dosis ke
tiga dan ke empat.
·
Imunisasi TT dapat diberikan secara aman selama pemberian dilakukan dengan tepat
pada masa kehamilan bahkan pada trimester
pertama.
·
.Di unit pelayanan statis: vaksin TT
yang telah dibuka hanya
boleh digunakan selama kurang lebih
4 minggu, dengan ketentuan: vaksin belum kadaluawarsa,
vaksin disimpan dalam suhu 2 dan
8 derajat Celcius, tidak pernah terendam air, terjaga
sterilitasnya, tidak beku, VVM masih dalam
kondisi A atau B.
·
.Di posyandu: vaksin yang sudah terbuka
tidak boleh digunakan lagi.
Tabel: Jadwal imunisasi tetanus toksoid
WHO
|
DOSIS
|
WAKTU PPEMBERIAN
|
PERSENTASE PERLINDUNGAN
|
DURASI PERLINDUNGAN
|
|
|
TT-1
|
Pada kontak pertama
atau sedini mungkin saat kehamilan
|
Nol
|
Tidak ada
|
|
|
TT-2
|
Sekurang-kurangnya
4 minggu setelah TT-1
|
80
|
3 tahun
|
|
|
TT-3
|
Sekurang-kurangnya
6 bulan setelah TT-2 atau selama kehamilan berikutnya
|
95
|
5 tahun
|
|
|
TT-4
|
Sekurang-kurangnya
1 tahun setelah TT-3 atau selama kehamilan berikutnya
|
99
|
10 tahun
|
|
|
TT-5
|
Sekurang-kurangnya
1 tahun setelah TT-4 atau selama kehamilan berikutnya.
|
99
|
Selama masa subur
|
|
3.
Zat
Besi Pada Kehamilan
Zat besi
merupakan mineral yang diperlukan oleh semua sistem biologi di dalam tubuh.
Besi merupakan unsur esensial untuk sintesis hemoglobin, sintesis katekolamin,
produksi panas dan sebagai komponen enzim-enzim tertentu yang dipergunakan
untuk produksi adenosin trifosfat yang terlibat dalam respirasi sel. Zat besi
disimpan dalam hepar, lien dan sumsum tulang belakang.
Ekstra zat besi
diperlukan pada kehamilan. Kebutuhan zat besi pada kehamilan dengan janin
tunggal adalah:
200-600 mg untuk memenuhi
peningkatan massa sel darah merah;
200-370 mg untuk janin yang
bergantung pada berat lahirnya;
150-200 mg untuk kehilangan
eksternal;
30-170 mg untuk tali pusat dan
plasenta;
90-310 mg untuk menggantikan
darah yang hilang saat melahirkan.
Dengan demikian, kebutuhan total zat
besi pada kehamilan berkisar antara 580-1340 mg, dan 440-1050 mg diantaranya
akan hilang dalam tubuh ibu pada saat melahirkan (Hilman, 1996).
Untuk
mengatasi kehilangan ini, ibu hamil memerlukan rata-rata 3,5-4 mg zat besi per
hari. Kebutuhan ini akan meningkat secara signifikan dalam trimester terakhir,
yaitu dari rata-rata 2,5 mg/hari pada awal kehamilan menjadi 6,6 mg/hari
(Letsky & Warwick, 1994). Zat besi yang tersedia dalam makanan berkisar
dari 0,9 hingga 1,8 mg/hari dan ketersediaan ini bergantung pada kecukupan
dietnya. Karena itu, pemenuhan kebutuhan pada kehamilan memerlukan mobilisasi
simpanan zat besi dan peningkatan absorpsi zat besi. Meskipun absorpsi zat besi
mmeningkat cukup besar selama kehamilan (Barrett el al,1994), namun bila
kehamilan yang satu dengan lain memiliki jarak yang cukup dekat dan/atau bisa
simpanan zat besinya rendah, maka asupan zat besi yang cukup hanya dapat
dipenuhi lewat suplementasi. Hanya pada keadaan yang sangat ekstrem, bayi akan
lahir dengan defisiensi zat besi. Laktasi juga meningkatkan kebutuhan zat besi;
jika seorang ibu mengalami penipisan zat besi postpartum, bayinya mungkin
memerlukan terapi profilaksis zat besi. Bayi dengan berat lahir yang rendah,
khususnya yang dilahirkan lewat bedah Caesar, dapat membutuhkan suplemen zat
besi. Anemia pada anak-anak pernah disertai dengan kesulitan perilaku dan
belajar (Hilman, 1996).
a. Anemia
Pada Kehamilan
Kekurangan zat besi merupakan penyakit
defisiensi gizi yang penting di Amerika Serikat (Lilley et al, 1996). Jika
terdapat bukti adanya defisiensi zat besi, tablet oral suplemen zat besi dapat
diberikan karena tidak ada bukti bahwa pemberian suplemen tersebut dengan dosis
terapeutik akan membahayakan janin yang sedang tumbuh
b. Bagaimana
Tubuh Menangani Zat Besi
Absorpsi zat besi mengalami peningkatan
jika terdapat asam di dalam lambung. Keberadaan asam ini dapat ditingkatkan
dengan:
·
Minum tablet zat besi dengan makan
daging atau ikan yang menstimulasi produksi asam lambung;
·
Memberikan tablet zat besi bersama
tablet asam askorbat (vitamin C) 200 mg atau bersama jus jeruk;
c. Kelebihan
Zat Besi
Hasil
akhir yang merugikan pada kehamilan lebih cenderung terjadi bila kadar
hemoglobin ibu turun sehingga berada diluar kisaran 10,4-13,2 g/100 ml. Kadar
hemoglobin yang lebih tinggi akan meningkatkan viskositas darah, dan
peningkatan viskositas ini akan mengganggu aliran darah pada plasenta serta
merupakan predisposisi untuk timbulnya koagulasi (Long, 1995). Sekitar 12-13
persen wanita mungkin rentan terhadap kelebihan muatan zat besi.
4.
Asam
Folat Pada Ibu Hamil
Satu-satunya
suplemen yang dianggap esensial bagi semua ibu hamil di Inggris (UK) adalah
asam folat yang menurunkan insidens defek neural
tube sebesar 50 sampai 70 persen (Daly et al, 1997). Pemberian asam folat
didasarkan pada bukti dari sejumlah penelitian penting yang meliputi beberapa
uji klinis terkontrol acak (Hibbard & Smithells, 1965; Smithells et al, 1980;
Laurance et al, 1981; MRC Vitamin Study
Research Group, 1991; Czeizel & Dudas, 1992). Penelitian awal ini
menghasilkan bukti yang meyakinkan keendati tidak sepenuhnya konklusif tentang
manfaat suplementasi asam folat. Keputusan untuk melanjutkannya dengan
penelitian acak yang lebih luas sebagian berdasarkan pada kesulitan dalam
pelaksanaan randomisasi (pengacakan) dalam penelitian awal. The Medical Research Council Study
merekrut 1817 orang wanita dengan riwayat kehamilan yang dipersulit oleh defek neural tube, dan kemudian mengacak
mereka untuk mendapatkan asam folat (4 mg), suplemen vitamin lainnya, kombinasi
keduanya atau tidak mendapatkan satu pun diantara kedua suplemen tersebut. Pada
tahun 1991, defek neural tube telah
terjadi pada 27 kehamilan; hasil ini dianggap merupakan bukti statistik yang
signifikan untuk menghentikan uji klinis tersebut.
Pada manusia,
asam folat merupakan unsur esensial untuk pembentukan timidin yang merupakan
komponen DNA. Tanpa asam folat akan terjadi gangguan peembelahan sel yang
mempengaruhi embrio dan pembentukan sel-sel darah. Selama kehamilan, kebutuhan
terhadap aasam folat meningkat dua kali lipat dan tetap tinggi pada masa
laktasi (Hilman,1996).
Untuk membantu
mencegah kejadian pertama defek neural
tube, kepada semua wanita harus dianjurkan untuk minum suplemen 400
mikrogram asam folat per hari sejak saat mereka berencana untuk hamil
(sedikitnya 12 minggu sebelum pembuahan) hingga akhir trimester pertama.
Memulai suplementasi sebelum minggu ketujuh akan memberikan keuntungan yang
signifikan (Ulrich et al, 1999). Wanita yang belum meminum suplemen asam folat
ketika menyadari kehamilannya harus segera memulai menggunakan suplemen dan
melanjutkan pemakaiannya paling tidak sampai kehamilan minggu ke-12 (BNF, 2000).
Kepada wanita
yang mungkin menjadi hamil yang sebelumnya pernah melahirkan seorang anak
dengan defek neural tube atau
memiliki sanak family derajat pertama dengan masalah ini harus disarankan untuk
minum suplemen asam folat dengan dosis 5 mg (yang dikurangi menjadi 4 mg jika
tersedia preparat yang sesuai) selama periode waktu yang sama (BNF, 2000).
Suplementasi asam folat akan disertai dengan kadar feritin serum serta
hemoglobin yang lebih tinggi dan penurunan risiko anemia (Hindmarsh et al,
2000).
Efek samping
pemakaian suplemen asam folat yaitu adanya peningkatan risiko konvulsi pada
wanita yang menderita epilepsi serta dapat merubah warna urine menjadi
kekuningan.
5.
Kalsium Pada Ibu Hamil
a. Pengertian Kalsium
·
Mineral
makro 1,5 – 2 % BB orang dewasa
·
99
% dalam bentuk Hidroksiapatit jaringan keras (tulang dan gigi)
·
Kalsium
tulang seimbang kalsium plasma pada konsentrasi ± 2,25 – 2,60 mmol/ L
b. Sumber Kalsium
·
Sumber
paling baik : susu (susu nonfat) dan olahannya
·
Sumber
lain : sayuran bedaun hijau, brokoli, kol, bunga kol, kecambah, makanan
fortifikasi, ikan yang dimakan dengan tulang/ durinya.
c. Kebutuhan Kalsium
·
Asupan
yang dianjurakan untuk ibu hamil usia > 25 th = 1200 mg/ hari
·
Ibu
hamil usia < 25 th = 800 mg/ hari
·
Kebutuhan
kalsium dapat dipenuhi dengan 1 gelas susu tiap hari dan variasi makanan
sehari-hari
d. Fungsi Kalsium
·
Pembentukan
tulang janin
·
Pembentukan
gigi janin
·
Mencegah
pengeroposan tulang
·
Mencegah
hipertensi kehamilan
·
Mencegah
sesak nafas/ asma (alergi)
e. Kekurangan Kalsium
·
Nyeri
pada tulang saat kehamilan
·
Pengeroposan
tulang (osteoporosis)
·
Hipertensi
kehamilan
D.
Pengobatan
Malaria, Yodium, dan Vitamin A pada Ibu Hamil
1.
Malaria
Pada Kehamilan
Selama kehamilan respon imun spesifik terdiri dari
imunitas seluler oleh
limfosit T dan imunitas humoral oleh limfosit
B. Wanita
hamil memiliki risiko terserang malaria falciparum
lebih sering dan lebih berat dibandingkan
wanita tidak hamil. Konsentrasi eritrosit
yang terinfeksi parasit banyak ditemukan di
plasenta sehingga diduga respon imun terhadap
parasit di bagian tersebut mengalami supresi. Hal tersebut berhubungan dengan
supresi sistem imun baik humoral maupun seluler selama
kehamilan sehubungan dengan keberadaan fetus sebagai
“benda asing” di dalam tubuh ibu. Supresi
sistim imun selama kehamilan berhubungan
dengan keadaan hormonal. Konsentrasi
hormon progesteron yang meningkat selama
kehamilan berefek menghambat aktifasi limfosit
T terhadap stimulasi antigen. Selain itu efek
imunosupresi kortisol juga berperan dalam menghambat
respon imun.
a. Histopatologi
Pada wanita hamil yang terinfeksi malaria, eritrosit berparasit dijumpai di
plasenta sisi maternal dari
sirkulasi tetapi tidak di sisi fetal, kecuali
pada penyakit plasenta. Pada infeksi aktif, plasenta
terlihat hitam atau abu-abu dan sinusoid padat
dengan eritrosit terinfeksi. Secara histologist ditandai
oleh sel eritrosit berparasit danpigmen malaria
dalam ruang intervilli plasenta, monosit mengandung
pigmen, infiltrasi mononuklear, simpul sinsitial (syncitial knotting), nekrosis fibrinoid, kerusakan trofoblas dan
penebalan membrana basalis
trofoblas. Terjadi nekrosis sinsitiotrofoblas,
kehilangan mikrovilli dan penebalan
membrana basalis trofoblas akan menyebabkan
aliran darah ke janin berkurang dan akan
terjadi gangguan nutrisi pada janin.
Lesi bermakna yang ditemukan adalah penebalan membrana basalis trofoblas, pengurusan
mikrovilli fokal menahun.
Bila villi plasenta dan sinus venosum
mengalami kongesti dan terisi eritrosit berparasit
dan makrofag, maka aliran darah plasenta
akan berkurang dan ini dapat menyebabkan
abortus, lahir prematur, lahir mati ataupun berat badan lahir rendah.
b. Etiologi
Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit Plasmodium yang masuk ke
dalam tubuh manusia, ditularkan oleh nyamuk
Anopheles betina (WHO
1981).
c. Diagnosis
Malaria pada Kehamilan
Malaria pada kehamilan dipastikan dengan ditemukannya parasit malaria di dalam:
·
Darah maternal
·
Darah plasenta / melalui biopsi.
d. Pengaruh
Malaria Terhadap Ibu
1) Anemia
Infeksi malaria akan menyebabkan lisis sel darah merah yang mengandung parasit sehingga
akan menyebabkan anemi. Jenis anemi yang
ditemukan adalah hemolitik
normokrom. Pada infeksi P.
falciparum dapat terjadi anemi berat
karena semua umur eritrosit dapat diserang. Eritrosit
berparasit mau-pun tidak berparasit mengalami
hemolisis karena fragilitas osmotic meningkat.
Selain itu juga dapat disebabkan peningkatan
autohemolisis baik pada eritrosit berparasit
maupun tidak berparasit sehingga masa
hidup eritrosit menjadi lebih singkat dan anemi
lebih cepat terjadi.
2) Hipoglikemi
Pada wanita hamil umumnya terjadi perubahan metabolisme karbohidrat yang menyebabkan kecenderungan hipoglikemi terutama saat trimester terakhir. Hipoglikemi sering terjadi pada wanita
hamil khususnya pada primipara. Gejala
hipoglikemi juga dapat terjadi
karena sekresi adrenalin yang berlebihan
dan disfungsi susunan saraf pusat.
3) Infeksi
plasenta
Pada penelitian terhadap plasenta wanita hamil yang terinfeksi berat oleh falciparum
ditemukan banyak timbunan
eritrosit yang terinfeksi parasit dan
monosit yang berisi pigmen di daerah intervilli.
Juga ditemukan nekrosis sinsisial dan proliferasi
sel-sel sitotrofoblas. Adanya kelainan plasenta
dengan penimbunan pigmen tetapi tidak ditemukan
parasit menunjukkan adanya infeksi yang
sudah sembuh atau inaktif.
e. Penatalaksanaan
malaria dalam kehamilan
Meski telah dilakukan usaha pencegahan, beberapa wanita hamil akan tetap terkena
infeksi malaria. Pertama-tama, tentukan apakah
infeksi tersebut tanpa atau dengan komplikasi.
Meski malaria tanpa komplikasi dapat diobati
dengan mudah, malaria dengan komplikasi lebih
sulit penatalaksanaannya dan oleh karena itu membutuhkan rujukan segera. setiap klien yang didiagnosa dengan malaria tanpa
komplikasi selama kehamilan
sebaiknya diobati dengan kombinasi
klorokuin dan sulfadoksin-pirimetamin.
·
Pemberian
obat anti malaria atau kemoterapi.
·
Perbaiki
keadaan umum dengan cara memberikan cairan dan perawatan, pemberian cairan
adalah faktor penting dalam penanganan malaria berrat namun apabila berlebihan
dalam pemberian cairan dapat mengakibatkan edema paru.
·
Pengobatan
simptomatik, bila transfusi darah merupakan indikasi maka berikan pengobatan
dengan obat anti malaria yang di rekomendasikan.
2.
Yodium
Pada Ibu Hamil
Kebutuhan
yodium sangat penting, berdasarkan penelitian di Australia, bahwa selama
kehamilan dan enam bulan pasca melahirkan seringkali kekurangan yodium,
meskipun dalam jumlah yang sedikit. Yodium adalah jenis mineral yang akan
berdampak pada perkembangan neurologis janin, sehingga penting untuk dicukupi
kebutuhannya. Meskipun kebutuhan yodium harus dipenuhi bukan berarti
konsumsinya berlebih dikarenakan kelebihan yodium justru akan menimbulkan
masalah kesehatan pada ibu hamil. Organisasi kesehatan dunia, WHO
merekomendasikan pada ibu hamil untuk mendapatkan yodium sebanyak 220 mikrogram
untuk menjaga kondisi kesehatan ibu dan janin selama kehamilan dan setelah
persalinan.
Apabila
ibu hamil yang mengalami kelebihan yodium akan berdampak hipotiroidisme, yaitu
kondisi dimana terjadinya penurunan sintesis dan sekresi hormon tiroid dari
bagian kelenjar tiroid. Hal ini berhubungan dengan terlalu banyak mengkonsumsi
iodina, sehingga menginduksi terjadinya kelainan enzimatik yang menyebkan
terlambatnya sintesis hormon pada bagian kelenjer yang dikenal dengan kelenjar
tiroid.
Dalam
mengetahui yodium di dalam tubuh ibu hamil maka dapat dilakukan test urine.
Test ini akan berfungsi untuk mengetahui kelebihan dan kekurangan yodium di
dalam tubuh ibu hamil.
3.
Vitamin A pada Ibu Hamil
Untuk
kesehatan kulit, membrane mukosa, membantu penglihatan pada malam hari, dan
menyiapkan vitamin A bagi bayi.
Vitamin A
bermanfaat untuk ibu hamil apalagi dalam trimester pertama hal ini berkaitan
dengan daya tahan tubuh yang dapat meningkat dengan konsumsi vitamin A. Selain
itu Vitamin A dapat membantu menjaga kesehatan ibu hamil. Konsumsi kandungan
vitamin A yang terdapat pada sayur berwarna hijau dan orange, susu, hati ayam.
BAB
III
PENUTUP
A.
Kesimpulan
1. Tanda
Bahaya dalam Kehamilan
·
Empat penyebab utama kematian ibu ialah:
perdarahan, infeksi dan sepsis, hipertensi
dan preeklamsi/eklamsia, serta persalinan macet (distosia)
·
Tanda
Bahaya Kehamilan Trimester I:
a. Perdarahan pervaginam (perdarahan
ringan, perdarahan berat, abortus imminens, kehamilan ektopik terganggu,
abortus komplit, abortus insipiens, abortus inkomplit, dan abortus mola)
b. Hiperemesis Gravidarum (Grade I,
Grade II, dan Grade III)
c. Anemia
·
Tanda
Bahaya Kehamilan Trimester II:
a. Hipertensi
Gravidarum (hipertensi kronik, hipertensi kronik dengan superimposed
preeclampsia ringan, hipertensi dalam kehamilan, preeclampsia ringan,
preeclampsia berat, dan eklampsia)
b. Nyeri
perut bagian bawah (kista ovaium, apendisitis, sistitis, pielonefritis
akut,dan peritonitis)
c. Perdarahan
pervaginam (plasenta previa dan solusio plasenta)
·
Tanda Bahaya Kehamilan Trimester III:
a. Sakit
kepala yang hebat, penglihatan kabur, bengkak di wajah dan jari-jari tangan.
b. Ketuban
Pecah Dini (KPD)
c. Gerakan
janin tidak teraba (solusio plasenta, rupture uteri, gawat janin, dan kematian
janin)
d. Nyeri
perut yang hebat
e. Ditambahkan
semua kemungkinan pada kehamilan trimester ke-2
2.
HIV dalam Kehamilan.
·
Wanita dengan HIV/AIDS yang hamil harus
diberikan penyuluhan tentang kehamilannya karena adanya risiko transmisi
vertikal HIV/AIDS dari ibu ke bayi sebesar 25-45%. Pengobatan wanita hamil HIV
tidak berbeda dengan wanita tidak hamil karena terapi ARV hanya sangat sedikit
memiliki kemampuan mengganggu janin (Richard, et al., 1997).
·
Penularan HIV dari ibu ke bayi bisa
dicegah melalui empat cara, mulai saat hamil, saat melahirkan, dan setelah
lahir yaitu: penggunaan antiretroviral selama kehamilan, penggunaan
antiretroviral saat persalinan dan bayi yang baru dilahirkan, penanganan
obstetrik selama persalinan, penataaksanaan selama menyusui (Depkes RI 2003)
·
Pemeriksaan serologis infeksi HIV sangat
sensitif, yaitu dengan pemeriksaan ELISA (enzyme-linked
immunosorbent assay) atau dengan pemeriksaan lainnya Western Blot atau immunofluorescence
assay.
3.
Pemberian Nutrisi, Imunisasi TT, Zat Besi,
Asam Folat, dan Kalsium Pada Ibu Hamil
·
Pemberian Nutrisi Ibu Hamil
-
Ibu hamil harus memperhatikan susunan
menu yang seimbang yaitu menu yang mengandung unsure-unsur sumber tenaga,
pembangun, pengatur dan pelindung.
-
Kebutuhan Nutrisi Pada Trimester I (0-14
Minggu):
Makanlah makanan dengan porsi kecil
tapi sering, seperti sup, susu, telur, biskuit, buah-buahan segar dan jus.
-
Kebutuhan Nutrisi Pada Trimester II
(14-28 Minggu):
Nafsu makan sudah pulih kembali
kebutuhan makan harus lebih banyak dari biasanya meliputi zat sumber tenaga,
pembangun, pelindung dan pengatur. Hal ini untuk kebutuhan janin.
-
Kebutuhan Nutrisi Pada Trimester III
(28-40 Minggu):
Kurangi karbohidrat,
tingkatkan protein, sayur-sayuran dan buah-buahan, lemak harus tetap
dikonsumsi. Selain itu kurangi makanan terlalu manis (seperti gula) dan terlalu
asin karena makanan tersebut akan memberikan kecenderungan janin tumbuh besar
dan merangsang timbulnya keracunan saat kehamilan.
-
Kebutuhan nutrisi sehari-hari untuk ibu
hamil yaitu karbohidrat, protein, lemak, mineral, vitamin, dan air.
·
Imunisasi Tetanus Toksoid (TT) Pada Ibu
Hamil
-
Untuk mencegah tetanus neonatrum, wanita
hamil dengan persalinan berisiko tinggi paling tidak mendapatkan 2 kali dosis
vaksin TT. Dosis TT kedua sebaiknya diberikan paling tidak 4 minggu setelah
pemberian dosis pertama, dan dosis kedua sebaiknya diberikan paling tidak 2
minggu sebelum persalinan. Untuk ibu hamil yang sebelumnya pernah menerima TT 2
kali pada waktu calon pengantin atau pada kehamilan sebelumnya, maka diberikan booster TT 1 kali saja.
-
Jadwal imunisasi TT menurut WHO:
|
DOSIS
|
WAKTU PPEMBERIAN
|
PERSENTASE
PERLINDUNGAN
|
DURASI PERLINDUNGAN
|
|
|
TT-1
|
Pada kontak pertama
atau sedini mungkin saat kehamilan
|
Nol
|
Tidak ada
|
|
|
TT-2
|
Sekurang-kurangnya
4 minggu setelah TT-1
|
80
|
3 tahun
|
|
|
TT-3
|
Sekurang-kurangnya
6 bulan setelah TT-2 atau selama kehamilan berikutnya
|
95
|
5 tahun
|
|
|
TT-4
|
Sekurang-kurangnya
1 tahun setelah TT-3 atau selama kehamilan berikutnya
|
99
|
10 tahun
|
|
|
TT-5
|
Sekurang-kurangnya
1 tahun setelah TT-4 atau selama kehamilan berikutnya.
|
99
|
Selama masa subur
|
|
·
Zat Besi Pada Kehamilan
Kebutuhan
total zat besi pada kehamilan berkisar antara 580-1340 mg, dan 440-1050 mg
diantaranya akan hilang dalam tubuh ibu pada saat melahirkan (Hilman, 1996).
Untuk mengatasi kehilangan ini, ibu hamil memerlukan rata-rata 3,5-4 mg zat
besi per hari. Kebutuhan ini akan meningkat secara signifikan dalam trimester
terakhir, yaitu dari rata-rata 2,5 mg/hari pada awal kehamilan menjadi 6,6
mg/hari (Letsky & Warwick, 1994)
·
Asam Folat Pada Ibu Hamil
-
Pada manusia, asam folat merupakan unsur
esensial untuk pembentukan timidin yang merupakan komponen DNA. Tanpa asam
folat akan terjadi gangguan peembelahan sel yang mempengaruhi embrio dan
pembentukan sel-sel darah. Selama kehamilan, kebutuhan terhadap aasam folat
meningkat dua kali lipat dan tetap tinggi pada masa laktasi (Hilman,1996).
-
Untuk membantu mencegah kejadian pertama
defek neural tube, kepada semua
wanita harus dianjurkan untuk minum suplemen 400 mikrogram asam folat per hari
sejak saat mereka berencana untuk hamil (sedikitnya 12 minggu sebelum
pembuahan) hingga akhir trimester pertama.
·
Kalsium Pada Ibu Hamil
-
Kebutuhan
Kalsium
·
Asupan
yang dianjurakan untuk ibu hamil usia > 25 th = 1200 mg/ hari
·
Ibu
hamil usia < 25 th = 800 mg/ hari
·
Kebutuhan
kalsium dapat dipenuhi dengan 1 gelas susu tiap hari dan variasi makanan
sehari-hari
-
Fungsi
Kalsium
·
Pembentukan
tulang janin
·
Pembentukan
gigi janin
·
Mencegah
pengeroposan tulang
·
Mencegah
hipertensi kehamilan
·
Mencegah
sesak nafas/ asma (alergi)
4. Pengobatan Malaria, Pemberian
Yodium, dan Vitamin A
·
Pengobatan
Malaria
-
Diagnosis
malaria pada kehamilan yaitu ditemukannya parasit malaria di dalam darah, baik
darah maternal, maupun darah plasenta.
-
Penatalaksanaan
malaria dalam kehamilan: pemberian obat anti malaria atau kemoterapi, perbaiki
keadaan umum dengan cara memberikan cairan, dan terakhir pengobatan
simptomatik.
·
Yodium
Pada Ibu hamil
WHO merekomendasikan pada ibu hamil
untuk mendapatkan yodium sebanyak 220 mikrogram untuk menjaga kondisi kesehatan
ibu dan janin selama kehamilan dan setelah persalinan.
·
Vitami
A pada Ibu Hamil
Untuk
kesehatan kulit, membrane mukosa, membantu penglihatan pada malam hari, dan
menyiapkan vitamin A bagi bayi.
B.
Saran
Mahasiswi
harus menerapkan materi yang telah dibahas dalam makalah ini pada praktek
lingkungan. Selain itu, mahasiswi harus mencari lebih banyak materi-materi yang
berkaitan dengan pemberian asuhan antenatal agar dapat turut berpartisipasi
dalam pengurangan Angka Kematian Bayi (AKB) dan Angka Kematian Ibu (AKI)
DAFTAR
PUSTAKA
Bobak.
2005. Keperawatan Maternitas.
Jakarta. EGC.
Depkes RI. 2001. Pengenalan Tanda Bahaya pada Kehamilan Persalinan dan Nifas. Jakarta.
Hamilton,
Persis Mary. Dasar-Dasar Keperawatan
Maternitas. Jakarta: EGC.
Hulliana Mellyna. ______. Panduan Menjalani Kehamilan Sehat. Jakarta: Niaga Swadaya.
Isslbacher, dkk. 2000. Harrison: Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam: (Harrison's Principles of
Internal Medicine); Volume 1. Jakarta: EGC.
Jorhan, Sue. 2004. Farmakologi Kebidanan. Jakarta: EGC.
Manuaba,
Ida Ayu Chandranita. 2009. Buku Ajar
Patologi Obstetri untuk Mahasiswa Kebidanan. Jakarta: EGC.
Nursalam. 2006. Asuhan
Keperawatan pada Pasien Terinfeksi HIV/AIDS. Jakarta: Salemba Medika.
Safrudin, dan Hamidah. 2009. Safe Matherhood : Sepsis Puerperalis Materi
Pendidikan Kebidanan. Jakarta: EGC.
Yulaikhah, Lily. 2009. Seri Asuhan Kebidanan: Kehamilan. Jakarta: EGC.
0 komentar:
Posting Komentar